Blind voor eigen fouten
in het toenmalig Algemeen Politie Blad, thans Blauw geheten (i.e. het algemene blad van de politie)is navolgend lezenswaardig artikel over tunnelvisie gepubliceerd:
Tunnelvisie is een al te menselijk fenomeen
Toen het onderzoek naar de moord op de Puttense stewardess Christel Ambrosius werd heropend, gierde de term 'tunnelvisie' weer door de media. Maar wat is tunnelvisie eigenlijk? Maarten Bollen geeft hieronder een inleiding in wat hij een zeer menselijk fenomeen noemt.
Tunnelvisie. Niemand wet pre¬cies wat het is, maar velen hebben er de mond van vol. Zeker als het gaat over recherche-on¬derzoeken waarin ernstige fou¬ten zijn gemaakt: het onderzoek heeft zich bijvoorbeeld gericht op de .verkeerde verdachte(n). Gevolg is dat een misdrijf nog meer slachtoffers maakt: het leven van een onschuldige(n) wordt door de verdenking ver¬nield, terwijl de echte dader mogelijk nog een keer toeslaat waardoor er nog meer slacht¬offers vallen. Als het helemaal tegenzit mondt een tunnelvisie nit in een Gerechtelijke Dwaling en wordt een onschuldige niet alleen verdacht maar ook ver¬oordeeld voor lets wat hij (of zij) niet heeft gedaan.
In het Algemeen Dagblad werd tunnelvisie ooit omschreven als 'het ergste verwijt wat een poll¬tieteam kan worden gemaakt'. Na een jaar onderzoek deel ik dat verwijt niet. 'tunnelvisie is niet iets verwijtbaars, het is ook geen 'ziekte' die een team treft. Wie zich bezighoudt met het onderwerp komt terecht bij de psychologie en leert dat het vooral veel te maken heeft met de manier waarop mensen van nature omgaan met informatie. 'tunnelvisie treedt volgens mij op als een rechercheonderzoek gebaseerd worden op foutieve informatie en die fouten niet warden onderkend, waardoor het onderzoek op een verkeerd spoor raakt en blijft.
Foute tips
Dat een onderzoek ontspoort, is veel minder vreemd dan buiten¬staanders soms denken. Recher¬cheonderzoeken vinden meestal plaats onder moeilijke omstan¬digheden: er is iets verschrikkelijks gebeurd, de druk om tot een oplossing van de zaak te komen is groot en de aanwijzingen die naar de dader(s) kunnen leiden zijn schaars. Vanaf het begin is de betrouwbaarheid van de informatie een probleem. Ter illustratie: de belangrijkste bron voor het team zijn vaak oogge¬tuigen. Uit de literatuur en de praktijk blijkt dat de betrouw¬baarheid van getuigen regelma¬tig een probleem is. Er zijn gevallen bekend waarin getuigen in een verklaring een hele goede beschrijving van het slachtoffer afwisselen met een zeer onbe¬trouwbare beschrijving van de dader Als de wel kloppende beschrijving van het slachtoffer dan het enig controleerbare is voor het team, maakt het onder¬zoek een miserabele start. Het is maar een van de vele manieren waarop onbetrouwbare informa¬tie in een onderzoek kan sluipen. Naast twijfelachtige oogge¬tuigen duiken in onderzoeken bijvoorbeeld foute tips, falende deskundigen en valse bekente¬nissen op, of wordt informatie verkeerd begrepen door de onderzoekers.
Foute informatie sluipt makkelijk in een onderzoek en wordt vervolgens onopgemerkt de 'foute' basis van een onderzoek. Dat brengt ons bij het tweede deel van de definitie: de foute infor¬matie wordt niet herkend waar¬door het team op het verkeerde spoor blijft.
Dat is voor buitenstaanders die na afloop naar een onderzoek kij¬ken altijd het lastigst te begrij¬pen. Achteraf zijn fouten in een onderzoek soms makkelijk te herkennen. Het team en de teamleden slagen daar tijdens het onderzoek niet in. De psycho¬logie geeft een groot aantal verschillende verklaringen voor deze tijdelijke blindheid, ik beperk me Kier tot de belangrijkste. Allereerst zijn onze mogelijkhe¬den om informatie te verwerken beperk[ Onze hersens bescher¬men ons tegen een stortvloed aan informatie. Informatie wordt gefilterd door schema's, of voor oordelen. Deze schema's zorgen ervoor dat we vooral informatie herkennen die voor ons van nut is. Informatie die niet van nut is, wordt of niet herkend, Of niet belangrijk gevonden.
Een ander belangrijk fenomeen: mensen blijken in staat om de argumenten aan te passen aan hun mening, in plaats van hun mening aan de argumenten. Dat geldt voor rechercheteams die blijven geloven in 'hun' verdach¬te, maar ook voor twijfelende rokers. Ter illustratie, nadat ze gestopt zijn geven ze hoog op van de betere conditie. Wanneer ze weer beginnen met roken geven ze hoog op van het gewichtsverlies en de terugge¬wonnen gezelligheid.
Group think
Nog een psychologisch principe dat onderzoekers ernstig dwarszit: als mensen aan een taak beginnen, willen ze die afmaken. Bij een moordonderzoek is die taak: vind de schoft die dit gedaan heeft. Het is een taak die rechercheurs graag a f willen maken. De betrokkenheid bij het onderzoek, de drang om de zaak koste wat kost op te lossen, loopt door alle rechercheonder¬zoeken die bestempeld zijn met de term tunnelvisie.
De op een na laatste verklaring uit de psychologie: het is moei¬lijk om verlies te accepteren als er al veel is geïnvesteerd. Dit
principe gaat bijvoorbeeld op in het casino, waar spelers steeds
grotere risico's gaan nemen om verliezen goed te maken. Maar ook in rechercheonderzoeken: hoe meer er geïnvesteerd
wordt in mensen en middelen en in een mogelijke verdach¬te, hoe moeilijker het wordt om het onderzoek te stoppen.
Om het overzicht redelijk compleet
te maken, is het goed om na te denken over het fenomeen 'group think'. Dit principe maakt dui¬delijk dat alle voorgaande psy¬chologische val¬kuilen nog dieper worden als mensen in
groepen werken. Als het mis gaat, wordt binnen groepen nog slechter nagedacht, worden fou¬ten nog minder goed herkend en wordt de drang om enorme risi¬co's te nemen om een verlies of te wenden, nog veel sterker.
De oogst van een rondje psycho¬logie: Menselijke beperkingen (we kunnen maar weinig infor¬matie opslaan; zien vooral de bevestiging van ons eigen gelijk; kunnen moeilijk stoppen als we eenmaal met een taak zijn begonnen; en vinden het lastig om goed na te denken in groe¬pen) zorgen ervoor dat het soms moeilijk is om onze eigen fouten te onderkennen. Het maakt tun¬nelvisie vooral een heel mense¬lijk fenomeen, dat niet alleen is voorbehouden aan de recherche. Wie kijkt naar de besluitvorming rond de Betuwelijn of naar de buitenlandse overnames van sommige concerns, weet dat het fenomeen op meer plekken de kop op steekt.
Checklisten
Omdat het zo'n menselijk feno¬meen is, is het ook lastig te bestrijden. Vooral omdat tunnel¬visie de keerzijde is van hele positieve eigenschappen als
vasthoudendheid en betrokken¬heid. Dat betekent niet dat er niets gedaan kan worden.
Zoals de definitie al aangeeft heeft tunnelvisie vooral te maken met het ontstaan en het herkennen van fouten in een onderzoek. Om fouten te ver¬minderen moet worden geïnves¬teerd in betere informatiebron¬nen clan de vaak onbetrouwbare getuigen. De extra aandacht voor techniek die de Raad van Hoofd¬commissarissen vraagt, is wat dat betreft een stap in de goede richting. Ook andere technische voorzieningen kunnen helpen: als verhoren van verdachten en getuigen worden opgenomen op audio- en visuele hulpmiddelen leidt dat tot meer kwaliteit en controleerbaarheid. Draaiboeken en checklisten kunnen er boven¬dien voor zorgen dat de kans op fouten wordt verminderd. Ook statistische profilering, waarbij scenario's worden ontwikkeld op basis van ervaringsgegevens, kan ervoor zorgen dat er meer logische keuzes in onderzoeken worden gemaakt.
Maar de investeringen in tech¬niek zijn en blijven hulpmidde¬len. De belangrijkste schakel in een onderzoek zijn de rechercheurs en de teamleiding zelf. Ze zijn beoefenaars van een mooi, maar vaak moeilijk beroep. Zij moeten de mogelijk¬heden krijgen om hun werk goed te (blijven) doen. Hun erva¬ring moet worden behouden voor teams•en goed worden vastgelegd. Zij moeten goed wor¬den geschoold in het standaard recherchewerk, maar ook in dieptespecialismen als verhoren, het maken en toetsen van sce¬nario's, het werken in en het leiding geven aan groepen.
Desondanks zal bij vlagen tun¬nelvisie de kop op blijven ste¬ken. En misschien is dat - ondanks alle mogelijke ellendige gevolgen - maar goed ook. De makkelijkste remedie tegen tun¬nelvisie is: niet aan een onder¬zoek beginnen als het onderzoek moeilijk ligt, of als het onder¬zoek grote investeringen in tijd, geld en betrokkenheid vraagt. Maar het is de vraag of dat nou zo gewenst is.
Maarten Bollen
is journalist/historicus, hij verrichtte in opdracht van het programmabureau Abrio en de Politieacademie onderzoek naar tunnelvisie. Zijn boek met de werktitel 'Tunnelvisie als bedrijfsrisico' verschijnt waarschijnlijk dit najaar.